Contents
Introduzione
Le malattie del fegato (epatopatie) osservate durante la gravidanza possono essere classificate in 3 gruppi:
- a) epatopatie gravidiche che sono specificamente legate alla gravidanza;
- b) epatopatie acute intercorrenti che si verificano incidentalmente durante la gravidanza;
- c) epatopatie croniche che possono essere rivelate dalla gravidanza o più spesso diagnosticate incidentalmente durante la gravidanza.
Questa presentazione si concentrerà sulle epatopatie gravidiche, ovvero gravidanza intraepatica, iperemesi gravidica, steatosi epatica acuta gravidica (AHSS), lesioni epatiche nella pre-eclampsia e colestasi intraepatica gravidica (IHC). Queste malattie del fegato non devono essere ignorate perché alcune di esse possono essere pericolose per la vita della madre o del bambino.
Prima di discuterli, è utile ricordare alcuni dei cambiamenti fisiologici associati alla gravidanza.
Il fegato nella gravidanza normale
Il vomito è comune all’inizio della gravidanza ed è considerato fisiologico quando non porta a cambiamenti nelle condizioni generali o ad anomalie biologiche. Tuttavia, il vomito o la nausea devono essere considerati patologici quando iniziano dopo il primo trimestre o quando ci sono anomalie biologiche associate.
Gli angiomi stellati e l’eritrosi palmare che compaiono durante la gravidanza non sono legati all’insufficienza epatocellulare e di solito scompaiono dopo il parto.
La gravidanza stessa causa cambiamenti fisiologici in alcuni test del fegato. L’attività della fosfatasi alcalina sierica aumenta nel terzo trimestre, principalmente a causa del passaggio di un isoenzima placentare nella circolazione materna.
Le concentrazioni sieriche di proteine totali e albumina diminuiscono progressivamente durante la gravidanza a causa dell’emodiluizione. L’attività della gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) nel siero diminuisce moderatamente alla fine della gravidanza. La bilirubinemia diminuisce moderatamente nel primo trimestre. L’attività della 5’nucleotidasi nel siero è normale o moderatamente aumentata. Al contrario, altri test del fegato sono poco o per nulla modificati dalla gravidanza.
L’attività delle aminotransferasi (o transaminasi) sieriche, in particolare l’alanina aminotransferasi (ALAT), è di solito entro il range di normalità stabilito al di fuori della gravidanza. Un aumento di questa attività in una donna incinta deve quindi essere considerato patologico. Il livello di protrombina (PT), che è usato abitualmente per valutare la prognosi delle malattie epatiche, non è diminuito durante la gravidanza normale. Anomalie moderate nel metabolismo degli acidi biliari sono state descritte durante la gravidanza.
Tuttavia, la concentrazione sierica degli acidi biliari totali, misurata a digiuno, non è significativamente alterata durante la gravidanza.
La concentrazione di colesterolo totale nel siero è normale o diminuita nel 1° trimestre e poi aumenta gradualmente fino al 3° trimestre. Le concentrazioni di trigliceridi e fosfolipidi nel siero sono aumentate nel 2° e 3° trimestre. In pratica, a parte la pancreatite acuta, non è necessario misurare i lipidi durante la gravidanza.
All’esame ecografico, i dotti biliari intra ed extraepatici sono invariati durante la gravidanza normale. Lo svuotamento vescicolare è rallentato durante la gravidanza e un residuo vescicolare persiste dopo i pasti e durante la giornata. Il volume vescicolare aumenta nel primo trimestre.
Il fango vescicolare si osserva in circa il 30% delle donne incinte. Di solito scompare entro un anno dalla consegna. Non è necessario esaminare sistematicamente la cistifellea durante la sorveglianza ecografica ostetrica, poiché il fango della cistifellea asintomatico non richiede alcun trattamento.
Gravidanza intraepatica
L’impianto ectopico di una gravidanza nel fegato è eccezionale. La diagnosi viene fatta tramite ecografia o TAC . L’interruzione della gravidanza tramite laparotomia è raccomandata a causa del rischio di rottura.
Iperemesi gravidica
L’iperemesi gravidica corrisponde al vomito incoercibile nella gravidanza durante il primo trimestre. Questo vomito porta alla perdita di peso e a disturbi elettrolitici che il più delle volte richiedono l’ospedalizzazione. La prevalenza dell’iperemesi gravidica va dallo 0,3 all’1% delle gravidanze.
La causa esatta di questa condizione non è nota e l’origine sembra essere multifattoriale. Anomalie dei test epatici, a volte con una significativa ipertransaminasemia e possibilmente ittero, sono frequentemente osservate in questa condizione. L’ittero scompare dopo la correzione dei disturbi di liquidi ed elettroliti e la cessazione del vomito.
Sono stati osservati casi di encefalopatia di Gayet-Wernicke secondaria a carenza di vitamina B1. Il trattamento di solito comporta l’isolamento, la correzione dei disturbi di fluidi ed elettroliti, la nutrizione parenterale compresa la vitamina B1 e possibilmente una terapia antiemetica o corticosteroidea.
Steatosi epatica acuta in gravidanza
La steatosi epatica acuta gravidica è una malattia rara e potenzialmente fatale del terzo trimestre la cui prognosi è stata radicalmente trasformata dal parto anticipato. A Los Angeles e Santiago del Cile, la prevalenza è stata stimata in un caso per 6659 e 15900 gravidanze rispettivamente. Infatti, la prevalenza può essere sottostimata, e recentemente la prevalenza è stata stimata a un caso su 1000 parti in Galles.
In Italia, la prevalenza non è nota, ma è chiaro che la steatosi epatica acuta gravidica è molto più rara della colestasi intraepatica o del danno epatico pre-eclampsia. Questa rarità non deve portare a una mancanza di consapevolezza della diagnosi, che dovrebbe essere facilmente evocata nel terzo trimestre. La steatosi epatica acuta in gravidanza può verificarsi in una paziente che ha avuto diverse gravidanze normali. I sintomi iniziali più comuni sono nausea o vomito, dolore addominale, specialmente epigastrico, o polidipsia. L’ittero, che prima era quasi costante, ora può essere assente nelle forme diagnosticate molto presto.
L’ipertensione arteriosa o la proteinuria sono frequenti. Se non trattata, la malattia può progredire fino all’encefalopatia epatica. L’attività delle aminotransferasi nel siero è di solito moderatamente aumentata. I livelli di bilirubina sono quasi sempre aumentati. Nelle forme gravi, i livelli di protrombina, fattore V e fibrinogeno sono diminuiti e può essere presente ipoglicemia.
La trombocitopenia è comune, con o senza altri segni di coagulopatia del consumatore. La trombocitopenia può rivelare la malattia. L’insufficienza renale, di solito funzionale, e l’iperuricemia sono anche comuni. L’esame ecografico rivela spesso un fegato iperecogeno. Una TAC del fegato può essere utile nella diagnosi di steatosi, mostrando una densità epatica uguale o inferiore a quella della milza. In questo caso, è utile ripetere una TAC pochi giorni dopo il parto e poi a distanza dal parto, ad esempio 3 mesi, per un confronto. Come per la steatosi macrovacuolare nutrizionale, la steatosi microvacuolare legata alla gravidanza è spesso eterogenea. In alcuni casi, gli studi di imaging non confermano la diagnosi. In questi casi, la biopsia epatica è utile, ma sembra preferibile farla dopo il parto.
Le controindicazioni abituali alla biopsia epatica devono essere rispettate, e nel caso di disturbi dell’emostasi, la biopsia epatica può essere eseguita per via transvenosa in un centro che abbia una buona esperienza in questo esame. La principale caratteristica istologica è la steatosi microvacuolare che lascia il nucleo al centro dell’epatocita. Si possono trovare rari focolai di necrosi degli epatociti, ma non c’è mai una necrosi massiva come nell’epatite fulminante. La steatosi scompare rapidamente dopo il parto. La colorazione specifica del grasso o lo studio ultrastrutturale possono essere utili quando la steatosi è minima. Un fissatore appropriato dovrebbe essere disponibile al momento del campionamento.
Prima del 1970, la malattia acuta del fegato grasso era considerata una malattia che era più spesso fatale sia per la madre che per il bambino. Infatti, la mortalità materna era molto alta, nell’ordine del 90% per i casi pubblicati. La prognosi è stata trasformata da un parto precoce . Attualmente, la prognosi materna è buona a condizione che non ci sia un ritardo nella diagnosi. Anche la prognosi fetale è migliorata da un parto precoce.
La malattia acuta del fegato grasso può ripresentarsi nelle gravidanze successive. Le pazienti che hanno avuto una malattia acuta del fegato grasso in gravidanza dovrebbero essere informate del rischio di recidiva e monitorate regolarmente, sia clinicamente che biologicamente (test del fegato e conta delle piastrine) durante il terzo trimestre.
La causa esatta della malattia acuta del fegato grasso in gravidanza non è nota. Sono stati riportati casi di steatosi acuta in gravidanza associati a carenza di 3-idrossiacil CoA deidrogenasi a catena lunga (LCHAD), un enzima della beta-ossidazione mitocondriale degli acidi grassi (13-15). In questi casi, il feto era solitamente omozigote per il deficit ed entrambi i genitori eterozigoti. Così, una carenza di beta-ossidazione nel feto può portare a una steatosi acuta nella madre alla fine della gravidanza. Queste anomalie genetiche sono state inizialmente descritte negli Stati Uniti, ma non sono state trovate in uno studio francese o in un recente studio americano.
Questo suggerisce che ci sono diverse entità con un’espressione clinica simile. Nel caso di una carenza enzimatica nella beta-ossidazione, la malattia può rivelarsi bruscamente nel bambino dopo la nascita. In pratica, quando una donna è affetta da steatosi acuta durante la gravidanza, i pediatri dovrebbero essere avvisati per monitorare i bambini dalla nascita e per escludere un deficit ereditario nella beta-ossidazione degli acidi grassi. Lo screening per la mutazione principale (G1528C) nel gene che codifica per la 3-idrossiacetil CoA deidrogenasi a catena lunga (LCHAD) mediante tecniche di biologia molecolare è raccomandato nel bambino e in entrambi i genitori.
L’evacuazione uterina precoce è il trattamento principale per la malattia acuta del fegato grasso gravidica e non appena la diagnosi è fatta, l’interruzione della gravidanza dovrebbe essere considerata urgentemente. In generale, se la paziente è in travaglio e non ci sono segni di sofferenza fetale, il parto vaginale può essere tentato con un attento monitoraggio della madre e del bambino. Se la paziente non è in travaglio e la malattia non è grave (senza un disturbo di sanguinamento), si può tentare un’induzione. Al contrario, quando la malattia è grave, specialmente nei casi di morte in utero, e la paziente non è in travaglio, un taglio cesareo d’emergenza è solitamente indicato.
Nelle forme gravi, bisogna prevenire le complicazioni infettive ed emorragiche, che sono attualmente la principale causa di mortalità. In caso di disturbi dell’emostasi, una trasfusione di piastrine e/o plasma fresco congelato deve essere eseguita prima del parto. I pazienti con grave insufficienza epatocellulare devono essere monitorati in un’unità di terapia intensiva prima e dopo il parto. I livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorati e l’ipoglicemia deve essere trattata con un’infusione continua di glucosio nel siero.
Danni al fegato nella pre-eclampsia
La preeclampsia o pre-eclampsia-eclampsia è una malattia multisistemica del 3° trimestre, che colpisce in particolare il sistema nervoso centrale, il rene e il fegato. Per definizione, i due segni principali sono la pressione alta e la proteinuria. La preeclampsia è una complicazione relativamente comune della gravidanza e si verifica in circa 1-10% delle donne. È più comune nelle donne nullipare e quindi non si ripresenta sistematicamente nelle gravidanze successive.
Le lesioni epatiche della pre-eclampsia sono secondarie ai depositi intravascolari di fibrina situati principalmente nei sinusoidi periportali. Inizialmente consistono in focolai di necrosi degli epatociti, seguiti da infarti ed emorragie intraepatiche. La loro distribuzione nel fegato è eterogenea . Queste lesioni possono progredire fino alla formazione di un ematoma intraepatico, più spesso subcapsulare e nel lobo destro. La rottura di questo ematoma è la principale complicazione di questa lesione epatica ed è più spesso dovuta a una diagnosi ritardata. La diagnosi di queste lesioni epatiche può essere difficile quando l’ipertensione è moderata. Il tipico dolore epigastrico o ipocondriale destro può essere diagnostico. L’ittero è raro, a differenza della malattia gravidica acuta del fegato grasso.
La diagnosi di ematoma intraepatico è di solito basata sull’ecografia o sulla TAC del fegato, ma può anche essere fatta durante la laparotomia al parto cesareo. La sindrome HELLP (hemolysis- elevated liver enzymes-low platelet count) è una caratteristica prognostica povera in pazienti con pre-eclampsia. La sua presenza giustifica il trasferimento della paziente in un’unità specializzata per affrontare le varie complicazioni fetomaterne. L’estrazione fetale dovrebbe essere considerata rapidamente, tranne in casi speciali. Questa sindrome può essere osservata dopo il parto. È una causa di calcificazioni epatiche .
Il trattamento di queste lesioni epatiche si basa sul trattamento medico della pre-eclampsia, di solito combinato con l’evacuazione uterina. Gli infarti epatici e gli ematomi non rotti di solito guariscono senza sequele. Tuttavia, la prognosi di un fegato rotto è grave. Il trattamento si basa sulla correzione dello shock emorragico e sulla laparotomia d’urgenza per evacuare l’utero ed emostasi dell’emorragia epatica . La difficoltà di gestione e la gravità della prognosi in questa fase sottolineano l’importanza della diagnosi precoce prima della rottura.
La diagnosi differenziale tra la malattia acuta del fegato grasso e la pre-eclampsia con danno epatico può essere difficile, soprattutto perché ci sono forme sovrapposte . In pratica, il punto importante in questo caso è considerare l’interruzione anticipata della gravidanza.
Colestasi intraepatica in gravidanza
La colestasi intraepatica gravidica si verifica nel secondo o terzo trimestre e scompare dopo il parto. La prevalenza della GIC in Italia è stata stimata tra il 2 e il 7 per 1000 parti. La colestasi intraepatica gravidica è più comune nei paesi scandinavi, soprattutto in Bolivia e Cile e generalmente nelle gravidanze gemellari. La colestasi è rivelata dal prurito, che è più spesso generalizzato ma predominante sul tronco, sui palmi e sulle suole. .
Il prurito è un sintomo molto sgradevole per la madre e spesso porta a disturbi del sonno. Di solito scompare entro ore o giorni dal parto ed è un importante criterio diagnostico per la colestasi intraepatica in gravidanza. In circa il 10% dei casi, l’ittero si verifica dopo il prurito. L’esame clinico è normale a parte le lesioni da raschiamento della pelle. L’attività delle ALT nel siero è più spesso aumentata e spesso più di 10 volte il valore normale superiore. Questo può sollevare il sospetto di un’epatite virale acuta, che è facilmente esclusa da sierologie specifiche. La concentrazione sierica degli acidi biliari è aumentata.
La sua misurazione è particolarmente utile per la diagnosi quando il prurito è presente e l’attività delle transaminasi nel siero è normale. La concentrazione di acidi biliari nel siero e l’attività ALAT nel siero diminuiscono rapidamente dopo il parto. Nonostante la colestasi, l’attività della GGT nel siero è normale o moderatamente aumentata. La bilirubinemia totale e diretta sono normali o aumentate a seconda dell’intensità della colestasi. La conta delle piastrine è normale. Il PT è solitamente normale.
Può essere diminuito in presenza di ittero o in pazienti trattati con colestiramina. In questo caso, il livello del fattore V è normale e il PT si corregge poche ore dopo la somministrazione parenterale di vitamina K. All’esame ecografico, i dotti biliari non sono dilatati. La cistifellea può essere litizzata, soprattutto perché esiste un’associazione tra la colestasi intraepatica gravidica e la frequenza della malattia della cistifellea. Tuttavia, di solito non è la litiasi vescicolare ad essere responsabile dei sintomi. La prognosi materna è sempre favorevole. L’emorragia da parto dovuta all’ipovitaminosi K deve essere prevenuta con la somministrazione parenterale di vitamina K. Tuttavia, la prognosi fetale è più cauta e la mortalità perinatale è aumentata. Le principali complicazioni sono la prematurità e la morte improvvisa in utero.
Il tasso di prematurità è dell’ordine del 20-40%, ma varia ampiamente secondo gli studi. La prematurità è anche aumentata dal fatto che le gravidanze multiple sono spesso coinvolte. La mortalità in utero è di circa 1-3%. La colestasi intraepatica gravidica è una gravidanza ad alto rischio che richiede un regolare monitoraggio materno (test del PT e del fegato) e fetale (registrazione della frequenza cardiaca fetale). Anche se è stata trovata una relazione tra la concentrazione di acidi biliari nel siero e i segni di sofferenza fetale, l’utilità di misurare questa concentrazione per valutare la prognosi fetale e la gestione ostetrica non è stata dimostrata.
La causa esatta della colestasi intraepatica in gravidanza è sconosciuta e l’origine della malattia è probabilmente multifattoriale. I due fattori principali sono genetici e ormonali. I fattori genetici spiegano l’occorrenza di casi familiari e l’incidenza particolarmente alta della colestasi intraepatica negli indiani araucani del Cile. Inoltre, una mutazione nel gene MDR3 (multidrug resistance 3) è stata riportata in diversi membri della stessa famiglia con colestasi intraepatica fibrotica (colestasi intraepatica familiare progressiva) o colestasi in gravidanza. In questa famiglia, la mutazione nel gene MDR3 è stata trovata omozigote in una persona con colestasi intraepatica fibrotica familiare ed eterozigote in 4 donne con colestasi intraepatica in gravidanza. Secondo gli autori, la presenza di questa mutazione nello stato eterozigote potrebbe essere un fattore che favorisce la comparsa di colestasi durante la gravidanza.
Tuttavia, in Italia, le forme familiari sono rare ed è possibile che esistano diverse entità la cui espressione clinica durante la gravidanza è simile e la cui causa è diversa. Un’altra mutazione del gene MDR3 è stata identificata anche in una paziente con colestasi intraepatica in gravidanza senza alcuna nozione di colestasi intraepatica fibrotica familiare. Per quanto riguarda i fattori ormonali, il ruolo degli estrogeni è ben stabilito nelle pazienti con colestasi intraepatica in gravidanza. Anomalie nel metabolismo del progesterone sono state dimostrate anche in queste pazienti ed è stato dimostrato che il trattamento con progesterone naturale (Utrogestan®) prescritto durante la gravidanza può favorire lo sviluppo della colestasi intraepatica in gravidanza .
Le variazioni nella frequenza della malattia osservate nel tempo, in particolare durante le stagioni, nei paesi scandinavi e in Cile, suggeriscono l’esistenza di fattori esogeni. Così, un deficit nell’assunzione di selenio potrebbe promuovere la colestasi.
La diagnosi differenziale tra la colestasi intraepatica in gravidanza e la malattia epatica colestatica intercorrente è relativamente facile. In assenza di ittero o febbre, la colestasi è raramente legata alla litiasi. Infatti, anche se la litiasi biliare è più comune in gravidanza, è raramente complicata. Tuttavia, un’ecografia del fegato e dei dotti biliari dovrebbe essere effettuata se c’è qualche dubbio, in particolare in caso di febbre, dolore o ittero. Di solito lo chiediamo sistematicamente durante il primo episodio. La colestasi può essere unicamente legata a una UTI e la colestasi intraepatica in gravidanza può essere aggravata da una UTI.
Un’infezione del tratto urinario dovrebbe quindi essere rilevata e trattata di routine. L’infezione primaria da citomegalovirus (CMV) durante la gravidanza può mimare la colestasi intraepatica in gravidanza, cioè manifestarsi come prurito e test epatici anormali. La diagnosi è solitamente basata sulla sieroconversione anti-CMV. Questa sieroconversione è più facile da rilevare se un siero di riferimento viene preso all’inizio della gravidanza, per esempio per la sierologia della toxoplasmosi, e conservato in una sieroteca.
Dato il rischio fetale associato al citomegalovirus, crediamo che sia utile richiedere sistematicamente la sierologia anti-CMV nelle pazienti con colestasi intraepatica in gravidanza, soprattutto se si tratta del primo episodio. Anche l’epatite indotta da farmaci dovrebbe essere considerata e tutti i farmaci dovrebbero essere studiati per valutare il loro contributo all’epatopatia. Molti farmaci sono potenzialmente epatotossici, per esempio la metildopa usata nel trattamento dell’ipertensione in gravidanza o certe fenotiazine talvolta prescritte per il vomito.
Dopo il parto, si consiglia di controllare la normalizzazione degli esami del fegato. Anomalie epatiche persistenti 3 mesi dopo il parto devono essere indagate per la malattia epatica cronica.
Quando il prurito è presente durante la gravidanza e l’attività delle ALT e la concentrazione degli acidi biliari nel siero sono normali, è necessario il consiglio di un dermatologo. Infatti, alcune dermatosi pruritiche della gravidanza richiedono un trattamento specifico . In assenza di dermatite, i test del fegato dovrebbero essere controllati in una fase successiva, poiché le anomalie biologiche possono apparire dopo il prurito .
La colestasi si ripresenta frequentemente durante una gravidanza successiva o più raramente durante la contraccezione orale. In pratica, la colestasi intraepatica in gravidanza non controindica la contraccezione orale a basso dosaggio, ma è preferibile aspettare che i test epatici si normalizzino prima di iniziare la contraccezione. La paziente deve essere avvertita del rischio di recidiva e di solito controlliamo gli esami del fegato dopo 3 mesi di contraccezione.
Lo scopo del trattamento medico della colestasi intraepatica in gravidanza è di migliorare la tolleranza del prurito e di ridurre la colestasi. L’idrossizina (Atarax®) 25-50 mg la sera migliora la tolleranza del prurito. La colestiramina, a una dose da 8 a 16 grammi al giorno, diminuisce l’assorbimento ileale dei sali biliari e aumenta la loro escrezione fecale. Il trattamento deve essere iniziato in dosi progressive e le dosi devono essere distribuite nel corso della giornata.
L’effetto sul prurito è incoerente. Nei pazienti con ittero o trattati con colestiramina, è utile prevenire la carenza di vitamina K, ad esempio con un’iniezione intramuscolare di 10 mg di vitamina K una volta alla settimana. Diversi studi hanno dimostrato che l’acido ursodeossicolico è efficace nei pazienti con colestasi intraepatica in gravidanza e che è utile nei casi gravi . In questi studi clinici non ci sono state prove di tossicità dell’acido ursodeossicolico per i bambini.
Tenendo conto dei dati della letteratura, la colestasi intraepatica in gravidanza è attualmente un’indicazione al trattamento, soprattutto nel caso di una forma grave, per esempio quando la colestasi inizia prima della 34a settimana di amenorrea o quando c’è una storia di morte in utero. L’acido ursodesossicolico può essere prescritto alla dose di 1 grammo al giorno, preso due volte, fino al parto. Tuttavia, il beneficio del trattamento con acido ursodeossicolico non è stato dimostrato in altre condizioni colestatiche osservate in gravidanza, in particolare quelle di origine infettiva. È quindi preferibile fare la diagnosi differenziale tra la colestasi legata a una malattia intercorrente e la colestasi intraepatica in gravidanza prima di iniziare il trattamento con acido ursodeossicolico.
Il tempo di insorgenza dell’azione dell’acido ursodeossicolico deve essere preso in considerazione nell’indicazione del trattamento, che è dell’ordine di 1 a 2 settimane. Quindi, è probabilmente inutile iniziare il trattamento alla fine della gravidanza se un’induzione è prevista nei giorni successivi. Infatti, anche se non c’è un consenso universale, di solito si raccomanda di indurre il parto prima del termine teorico, soprattutto nelle forme gravi. Così, Rioseco et al. hanno proposto di indurre sistematicamente il parto a 38 settimane di amenorrea in assenza di ittero, e a 36 settimane di amenorrea, una volta raggiunta la maturità polmonare, in caso di ittero o quando i livelli di bilirubina totale sono superiori a 30 ?mol/l.
Lo scopo di questo atteggiamento sistematico è di ridurre la frequenza della morte improvvisa in utero, poiché questa complicazione si verifica più spesso alla fine della gravidanza . Va notato che questo atteggiamento sistematico è stato proposto prima dell’uso dell’acido ursodeossicolico.
In generale, le induzioni di routine prima del raggiungimento della maturità polmonare non sono solitamente giustificate. L’allattamento al seno non è controindicato.
Conclusione
La prognosi della malattia epatica legata alla gravidanza è legata alla diagnosi precoce. La comparsa di una malattia epatica dovrebbe quindi essere facilmente sospettata durante la gravidanza e confermata rapidamente da un test delle transaminasi. Il rilevamento dell’ipertransaminasemia deve essere sempre considerato come patologico. La collaborazione regolare tra l’équipe ostetrica e un epatologo permette a tutti di progredire nella conoscenza di queste malattie che sono alla frontiera di diverse specialità.